基金转换费率新华视点｜权威专家解读职工医保改革热点

新华社“新华角度”记者

近期，广东、湖北、四川等省份施行员工医保门诊共济保证变革，清晰展开员工医保门诊统筹，按规则报销参保人一般门诊费用，并同步调整员工医保个人账户计入方法。环绕大众关怀的焦点问题，“新华角度”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民解说相关方针（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

跟着多当地针落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，忧虑会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保变革方案有共同点：员工医保个人账户当期计入的金额有所改变。对在职员工而言，本来由单位缴费划入的部分不再划入，被归入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从曩昔的与自己养老金挂钩，过渡到定额划入，定额规范与统筹区域变革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”确实变少了，并且有些人的降幅不小。这不由让人疑问，削减的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’削减，并不意味着参保员工医保待遇的下降或丢失。”我国社科院公共经济学研讨室主任王震说，个人账户削减的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承当以往个人账户“小池子”需求付出的一般门诊费用，且个人账户之前的累计总存仍归个人运用，完结保证“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的辅导定见》，清晰调整统筹基金和个人账户结构后，添加的统筹基金首要用于门诊共济保证，进步参保人员门诊待遇。这也就是说，变革后，曾经不能报销的一般门诊费用能够报销了。

以武汉市退休参保员工周某为例。其年养老金收入5万元，变革前个人账户每年划入2元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹方针，在门诊治病无法享用报销。变革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医产生门诊费用7150元后，依照新的门诊统筹方针报销，除掉门槛费500元，按三级医院60%的报销份额，即可报销3990元。这也就是说，尽管周某变革后个人账户当年少划入1404元，但其享用待遇却添加了2586元。

焦点二：变革员工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声以为，变革员工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表明，这是因为对我国医保基金出入状况不清楚而产生的误解。

数据闪现，2021年员工医保统筹基金收入11864亿元，开销9321亿元。也就是说，统筹基金不只出入平衡，并且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不建立。

既然如此，有大众疑问，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保证，让他人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有合作共济、职责共担、共建同享的性质。”王震说，参保人年轻时抱病少，到年迈时简单患病，治病吃药仅依托个人账户堆集是有限的，把我们的钱放在一同，能够完结用大数规律化解社会群体的危险，更大规模满意大众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的前史总存。要认识到，无论是个人账户仍是统筹基金，都归于现已交纳的医疗保险费用，是用于处理大众防病、治病问题而筹措、分配和运用的“钱”。

变革前，个人账户无法给他人运用，“有病的不行用、没病的不能用”，这就逐步呈现了过度沉积、共济性不行、诈骗骗保等坏处。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保证待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研讨中心医疗保证研讨室主任顾雪非介绍，这是在不别的筹资、不新增单位和个人缴费担负的前提下，进步门诊保证水平。

焦点三：个人账户变革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到变革后个人账户“钱”少了，忧虑治病吃药运用受限。

辅导定见清晰，一般门诊统筹保证水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予歪斜付出。

以呼和浩特市为例，在注册门诊统筹保证后，退休人员门诊付出份额进步，各级医疗组织在原方法的基础上进步5%，一起进一步进步门诊统筹年度最高付出限额，退休人员待遇付出由本来的0元进步到6000元，高于在职员工。

此外，在一般门诊保证健全之前，不少区域先行树立了门诊慢特病保证机制，用统筹基金付出常见于老年人的慢性病、特别疾病在门诊产生的费用。近期，一些当地恰当扩展门诊特别病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特别疾病病种由28类添加到37类，根本病种从32种添加到70种等。

经过对多地员工医保个人账户变革方案的比照，还能够发现一个共同点——个人账户运用规模拓展，运用主体从个人扩宽到爱人、爸爸妈妈、子女等，目标规模从药品付出到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表明，变革后，参保人能够把个人账户的“钱”用给白叟等其他家庭成员，构成家庭内部“小共济”，进步家庭应对医疗危险才能。

焦点四：怎么进步大众对变革的取得感？

跟着各地变革方案落地，也有人对变革提出定见：曾经在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗组织门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高付出限额，保证力度不如住院报销等。

“参保人对变革感触最为直观。”顾雪非说，为了让变革盈利真实惠及最广大大众，需求充分考虑对老大众、医药组织等利益相关方的影响，多方共同发力，便利老大众就医购药。

依据相关布置，员工医保门诊共济保证变革将经过3年完结。现在，大多数区域现已发布员工医保个人账户变革、门诊共济保证机制的施行细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等状况存在差异，相应的变革战略与行动不尽相同。

受访专家与业内人士主张，要实在回应大众提出的合理诉求，在进步医疗保证服务的快捷性和可及性、加强方针解读等方面着手，实在破解大众求医问药难题。

“变革过程中存在不同声响是正常的。”王震说，变革方针效益的闪现也需求时刻，要同步推动协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高付出限额、尽快将契合条件的定点零售药店归入门诊统筹、探究将契合条件的“互联网+”医疗服务归入保证规模等。

不少区域采纳分步调整，促进方针平稳过渡。也有一些区域下降门诊报销起付线、进步报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，进步了报销金额；北京不再设置医保门诊最高付出限额。

记者了解到，到发稿时，一些当地已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期现已发布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店归入员工医保门诊统筹保证规模。（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）