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华夏时报（chinatimes）记者 崔笑天 北京报导

一篇骗保报导，引发了全国医院的排查风暴。

12月14日，新京报报导了安徽太和多家医院疑似骗保，运用“管吃管住、免费体检”套路撮合无病或轻症白叟住院，并点名了一家公立医院——太和县第五公民医院，与太和普济中医院、太和东方医院、太和和美医院三家民营医院。

这敏捷引起了有关部分的注重。报导宣布后的第二天，国家医保局基金监管司担任人表明，国家医保局已在第一时间派出作业组，赴安徽省太和县进行现场督办。“性质恶劣，影响极坏”——这八个字是国家医保局与国家卫健委发布的告诉中，对该骗保事情的点评。

12月19日，太和县公安机关已刑事拘留8人，太和县第五公民医院院长已被纪委监委查看查询并采纳留置办法。三家民营医院的首要担任人正在承受查询。县医保局已暂停4家涉事医院医保结算。

与此同时，一场影响全国的大排查正在打开。12月18日，国家医保局、国家卫健委决议在全国范围内当即展开定点医疗组织专项管理“回头看”，会集冲击诱导住院、虚伪住院等诈骗骗保问题。

安徽太和的个案为何引发全国轰动？底层医改多年的研讨者、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才向《华夏时报》记者表明：“此刻国家医保局冲击骗保现已进行了两年多，现在正是收官之际，这个时分产生骗保事情，性质恶劣，影响太大。”

徐毓才进一步指出，要想彻底解决骗保问题，路还很长，更需“看病求本”。一是别再让医疗组织任意扩张，依照罗默规律供应诱导需求；二是加快推动医保付出制度变革，消除医疗组织过度医疗的动机。

安徽、河北爆出骗保事情

在新京报的报导中，太和县当地衍生出了专门“拉白叟住院”的中介。中介专车接送白叟去医院，每送一名白叟，能够从中收取几百元的好处费。

而这些白叟，大多身体健康，太和东方医院一名护理表明白叟在这里“能住一个多星期，挂水保养，全身查看，管吃管住。五保户全免，一般新农合交200元就行。”

不过，出院结算单并不是这么写的。一位白叟的结算单显现，他在住院期间一共花费1817.32元，其间医保报销1318.83元，个人需付出498.49元。因为入院时一次性交纳500元押金，处理出院手续时医院返还了300元，住院6天实践花费200元。

结算单上多是一些“虚拟项目”，比方一份出院记载显现，医师将患者确诊为腰间盘突出，在医治经过一栏，记载了医师曾选用按摩医治、穴道贴敷医治，温针灸医治和穴道放血医治等医治办法，实践住院的白叟则表明，并未得到这样的医治。

白叟被诱导住院，进行低本钱的惯例查看，医院再来虚拟高费用的医疗项目，医保基金就这样被一点一点套出来。这也是本次为期一个多月的定点医疗组织专项管理“回头看”举动中，首要管理的内容之一。

除了诱导住院，“回头看”举动还要管理“空手套白狼”的虚伪住院行为，也便是白叟实践并未住院医治，而医院采纳挂床、滥竽充数等手法，假造医治项目、假造医疗文书，骗得医保基金。

值得注意的是，近期还有两位医师实名告发三甲医院廊坊市中医院存在骗保行为。一位医师表明，一名尿毒症患者一人拿着7张医保卡，屡次以“肾功能衰竭”来开药。

尿毒症患者每人每年封顶能够享用国家给予的15万元医药费定额，“他每次来都会开33盒开同、36盒罗盖全、50盒百令胶囊、45盒尿毒清。”该医师说。

他供给的电脑开药记载显现，开同一盒267元，罗盖全一盒50元，百令胶囊一盒64元，尿毒清一盒65元，再加上其他的药，价值1万多元，“他们每人一万多元，7个人便是十多万元，都不是自费，花的都是国家的医保基金。”

该医师表明，自己曾向医务科、院领导、当地相关部分实名告发，但没有成果。12月19日，廊坊市中医院在官网发布声明称：“近来，网上出现了有关我院医保方面的帖子，我院高度注重，及时举行专题会议研讨，建立了相关查询组，本着揭露、公平、客观、通明的准则进行查询处理，有进一步状况会及时向社会发布。”

十年544份骗保判定

实践上，早在2018年，就现已有媒体揭开了医院骗保的内幕。在裁判文书网上，少则上万，多则数千万元的骗保判定层出不穷。

12月24日，《华夏时报》记者在裁判文书网输入“骗得医保基金”，找到544份文书，这些文书地域跨度极大，排名前三的区域为浙江省（148份），四川省（68份），河南省（30份），裁判年份为2010-2020年的十年间，其间2019年最多，为112份。

其间，有一同案子，3年多便骗得了2000余万元医保基金，令人触目惊心。

河北唐山白叟医院的原院长刘芳，在2011年1月至2014年6月，经过发放奖品的办法，招引了许多参保人员处理虚伪住院，医院再运用这些人的医保信息假造假病历。刘芳最终因诈骗罪、受贿罪被判处有期徒刑12年，罚金10万元。

一位参保人员证言显现，去唐山白叟医院住院能够拿中药，还给礼品。“拿着医保卡、身份证去该医院看医师，医师给开了查看单子、住院证，到收费处交18元钱把医保卡压在医院7天，收费处给开一个绿色的单子，第二天下午就能够去药房拿药，过了7天就能够去取医保卡，有一次还领了足浴盆。”

人多的时分，想要在唐山白叟医院处理假住院乃至得从门诊排号。参保人员留下姓名和手机号，快排到谁医院会打电话告诉。

该医院的一位临床护理证言显现，共有五位医务人员担任编写病历，“传闻医院还在外边找了两个兼职写假病历的人，把住院患者的基本信息、病历发到医院的电子邮箱，医师担任修正并打印，再由有医师证的医师签字写病程记载，再交护理办写护理记载，患者出院了护理办就把患者的病历给档案室。”

“用假造假病历骗医保的办法是我渐渐总结出来的，医院给医师规则每人每月不论真假病历有必要写够60本，不写够就扣钱。”刘芳在供述中坦言。

这种“光明磊落”的骗保行为背面，是有关部分的默许。判定书显现，刘芳曾先后屡次受贿原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某丑、原唐山市医疗保险作业局局长田某合计71万元。便是为了进步医院的医疗费用预算、决算份额，以及为医院医保违法违规行为寻求保护。

544份判定中，各地医院骗保的手法可谓形形色色。据本报记者整理，大致可分为四种，刘芳这种空刷医保卡的行为归于第一种，在患者并未就医的状况下，经过免费赠药赠物、给予回扣等办法，诱导许多参保人员前往医院。

安徽太和县多家医院则是归于第二种，经过虚伪添加住院天数、虚开药品、虚增医疗项目骗保，这是最常见，也是最简单操作的骗保办法。

三是过度医疗，小病当大病医，例如安徽省阜阳市阜阳双龙医院在2016年至2018年11月间，选用超范围展开手术套取医保基金38.2万元。

四是假造病历，如新疆维吾尔自治区阿克苏区域温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，经过假造病历、下降住院指征等办法骗得医保基金2.18万元。

徐毓才以为，医院骗保行为背面，实践上是医疗组织的过度扩张。“咱们现在人均的床位数现已许多了。可是现在来看，尤其是疫情期间，各地政府都在扩张、兴修公立医院，而民营医院也在开展，而患者只要这么多。肚子饿了他就要吃饭，要吃饭就会想尽办法，这是底子的问题。”

实践上，我国的住院率在近十几年间出现急速增加。依据有关部分发布的计算公报，2008年，我国住院率为8.7%，一年中100个人，有8个人住院。而到了2019年，居民医保参保人员住院率为16.6%。“这背面的原因，莫非是患者越来越多了吗？”徐毓才说。

一位社会办医人士亦对《华夏时报》记者表明，目前我国民营医院全体看有量缺质，许多都在盈亏线乃至存亡线上挣扎,不扫除有部分生计困难的医疗组织，就盯上了医保这块“蛋糕”。

医保付出制度变革是底子

医保基金里的每一分钱，都是大众的救命钱。那么，国家怎么防止此类骗保行为？

一方面是严峻冲击。自国家医保局建立以来，就把冲击诈骗骗保作为医保作业的重中之重。依据《2019年医疗保障作业开展计算快报》，国家医保局2019年施行冲击诈骗骗得医疗保障基金专项举动，各级医保部分共现场查看定点医药组织81.5万家，查办违法违规违约医药组织26.4万家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人；全年共追回资金115.56亿元。

此外，冲击骗保行为的系列文件也在加快落地。本年12月，《医疗保障基金运用监管法令（草案）》在国务院常务会议上取得经过。在该文件的征求意见稿中，列举了各种违背医保基金管理法令的行为，并拟将这些行为按情节轻重分为“细微”、“较重”、“严峻”、“特别严峻”等四个等级，别离给出了处分办法。

“医保监管将走向法治化常态化，并且一定会越来越严峻。”徐毓才说。

另一方面，是活跃推广医保付出办法变革。比方DRG与DIP。

DRG全称是“按疾病确诊相关分组”，是依据住院患者的病情严峻程度、医治办法的杂乱程度、医治的资源耗费（本钱）程度以及合并症、并发症、年纪、住院转归等要素,将患者分为若干的“疾病确诊相关组”。以组为单位打包确认价格、收费、医保收付费规范。

DRG学习自国外经验，DIP则是在此基础上的我国版变体，是“根据大数据的按病种分值付费”，比较于DRG，其约束区域内医保总额，但不约束单体医院额度，给了医院更大的自由度，关于医院与医保部分均更便利推广。

现在，我国实施DRG与DIP“两条腿走路”，既有30个城市成为DRG付费的国家试点，包含无锡、金华、合肥等，也有71个城市成为DIP付费的国家试点，包含上海、天津、厦门等。值得注意的是，天津是DRG/DIP的两层试点，三级医院试点DRG，二级医院试点DIP。

这种医保付出办法的变革，将为我国医院带来天翻地覆的改变——药品、耗材、查看会转化内为医院的本钱要素，有利于调集医院和医务人员有用下降本钱和进步服务质量的活跃性，操控医药费用不合理增加，下降患者医疗费用担负，进步医保基金运用功率。

上述社会办医人士这样向本报记者举例：假如一个好医师与一个一般医师医治同一个患者，依照病种打包付费，一共付出的医保费用是3万元，好医师花费1万元将患者治好，一般医师或许需求花费5万元，前者为医院发明2万元收益，后者则使医院丢失了2万元。这种“超标不补，结余归医院”的准则，使得骗保医院失掉操作空间，然后大大削减骗保行为产生。